(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 105, S. 35 – 36)Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin um die Funktion als Prüfer/Prüferin in der SportbootschifffahrtName, Vorname des/der Untersuchten Geburtsdatum und -ortAusgewiesen durch Vorlage______________________________________________(Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument)Hinweis: Die Feststellung der medizinischen Tauglichkeit erfolgt anhand der Kriterien in Anlage 2 der Sportbootführerscheinverordnung (veröffnetlicht unter www.gesetze-im-internet.de des Bundesministeriums für Justiz)
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen Fähigkeiten mit folgendem Ergebnis untersucht:Untauglich☐Tauglich☐Tauglichkeit befristet bis☐Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen☐01Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich☐02Hörhilfe erforderlich☐03Prothesen der Gliedmaßen erforderlich☐09Sonstige, tauglichkeitsbezogene Auflage☐Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/TelefonOrt, Datum und Unterschrift des Arztes/ der Ärztin Name, Vorname des/der Untersuchten
Angaben zu Sehteststelle
Eine Bescheinigung einer anerkannten Sehteststelle mit der Bestätigung eines ausreichenden Sehvermögens hat vorgelegen.☐ Ja☐ NeinName der anerkannten Sehteststelle:Anschrift der Sehteststelle:Datum der Untersuchung:☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner
Angaben zum Hörgeräteakustikbetrieb
Eine Bescheinigung des Hörgeräteakustikbetriebes mit der Bestätigung des ausreichenden Hörvermögens hat vorgelegen.☐ Ja☐ NeinName des Hörageräteakustikbetriebes:Anschrift des Hörageräteakustikbetriebes:Datum der Untersuchung:☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/den Unterzeichner Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/TelefonOrt, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin